原发性肝癌的规范化治疗（直播视频链接：http://imedia.eastday.com/node2/2015imedia/ft/n7559/index.html）问题
1：我们知道肝癌可以分为原发性肝癌和继发性肝癌，两者有什么区别吗？答：我们常说的肝癌多是指原发性肝癌，是由肝脏内肝细胞或胆管上皮细胞发生恶性转化生长形成的，其中起源于肝细胞者，称之为肝细胞肝癌，占原发性肝癌的90%，而起源于肝内胆管上皮细胞的称为胆管细胞肝癌，此外，还有极少数的肝细胞-胆管细胞混合型肝癌。而继发性肝癌系指全身其他器官起源的恶性肿瘤转移侵犯至肝脏，如胃癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌等发生肝脏转移，将肝内转移灶称为继发性肝癌。所以两者起源不同，在发病机制、生物学行为、临床表现、治疗方法以及预后等方面也均有明显的差异。问题
2：有数据显示，全球每年新发肝癌约50万，其中接近一半在中国，特别是我国的东南沿海地区成为肝癌发病重灾区，您觉得是什么原因造成的？答：你说得很对，我国是肝癌的重灾区，肝癌位列我国恶性肿瘤发病率第5位，癌症死亡率的第3位，恶性程度很高，远期预后很差。尤其是在我国东南沿海一带，像江苏启东、海门，上海崇明，广西扶绥，浙江温州，广东顺德，福建莆田等都是肝癌的高发区。主要原因有以下几个方面：
①慢性乙肝和丙肝是导致肝癌发生的最重要的病因，我国是乙肝大国，有将近9000万的乙肝患者，肝癌患者中60-70%合并有乙肝感染。这是导致我国肝癌高发的最重要原因；
②黄曲霉素已证实与肝癌的发生有直接关系，我国一些肝癌高发区常为气候潮湿和以玉米为主食的地区，潮湿的气候易导致玉米、花生等食物霉变，产生大量的黄曲霉素，长期食用导致肝癌高发；
③此外，家族遗传性、不良的生活饮食习惯（长期大量饮酒、肥胖、食用富亚硝胺类食物）以及隐源性肝硬化等都与肝癌的发生密切相关。问题
3：我们都说肝癌是“癌中之王”，“不治之症”，总体5年存活率不到10%。根据您多年的经验体会，您觉得肝癌可治吗，治疗难在何处？答：肝癌虽然难治但绝对可治，最重要的就是要早发现、早诊断、早治疗。经过过去半个世纪的肝癌临床与基础研究，尤其是近20年来的快速发展，应用AFP和B超进行的早期筛查策略使得很多小肝癌在毫无症状时便得以早期诊断和及时手术切除，5年存活率达到70%以上，10年以上的长期存活患者也有很多。即便是因为各种原因无法手术，还可以通过介入、射频、放疗等非手术技术进行综合治疗，改善生活质量，延长存活时间。肝癌难治也是相对而言，确实在实体肿瘤中，肝癌相比较胃癌、肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等治疗效果明显要差，主要原因是：
①早期肝癌起病隐匿，一般没有特异症状，难以预警，当出现症状、体征时往往已是中晚期。
②肝癌患者自然中位存活时间6月，表明肝癌本身的生物学行为恶性度高，生长迅速。
③肝癌特别容易发生转移、复发。临床上我们能看到有些患者肿瘤仅1cm大小，但是已出现了血管微癌栓甚至子灶，提示我们小肝癌不等于就是早期肝癌；而且即便接受手术切除，肝癌的术后复发率仍高达50-70%。
④临床上目前还没有显效的药物可以预防肿瘤复发，包括化疗药、索拉非尼等靶向药亦无法预防肿瘤复发，而肠癌、乳腺癌、胃癌的化疗药物进展很快，效果也非常好。问题
4：我们知道肝癌的治疗手段很多，有手术、肝移植、介入、放疗、微创射频等，很多患者喜欢通过网络、书籍等去查询来选择适合自己的治疗方案，您对于这种行为如何看待？答：患者通过网络等途径自己去了解有关肝癌的基本知识，是值得鼓励的，但是我们不建议通过该方式来为自己确定治疗方案，而是应该咨询有经验的肝胆专科医师，因为肝癌的治疗非常复杂，需要非常专业、系统的知识，临床上我们遇到很多患者常常会有“先入为主”的观念，特别是自我意识较强的患者很难更改，导致治疗上常“走弯路”甚至“走错路”，有效的治疗方案应该以医师的建议为主导，并同时照顾到患者的想法和要求。问题
5：我们知道您在上世纪90年代就开始提倡肝癌的规范化治疗，其核心内涵是什么呢？答：
①可切除肝癌行根治手术切除，术后辅以综合治疗，预防肿瘤复发
②部分中晚期肝癌行姑息性切除，术后辅以抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间
③对不能切除的肝癌，通过非手术综合治疗方法（介入、射频、放疗、化疗、靶向治疗）延长带瘤生存时间
④规范复发肝癌的治疗和肝癌肝移植的适应证，以合理应用有限的供体资源并提高患者远期生存率。问题
6：您今天再讲肝癌的规范化治疗，那是否意味着临床上仍然还有很多不规范的诊疗行为，您能给我们讲讲吗？答：由于肝癌的治疗手段多，可能涉及到外科、肝脏移植科、介入科、微创消融科、放疗科、肿瘤科还有内科等多个科室。国外的经验是开展肝癌的多学科协作诊疗（MDT），通过相关学科讨论后，最后由经验丰富的组长（多为外科或内科医生）主导个体化诊疗方案的制定。而国内往往是“各自为战”，相应专科医师往往更多地关注于自己专业而忽视其他治疗技术的进展，在给患者制定治疗方案时就容易出现偏颇；另一方面，由于患者对医生的不信任以及盲目追求高新尖技术，也会导致出现“过度治疗”或者“错误治疗”的情况：明明可以切除的肝癌却先行介入治疗，甚至连续7-8次介入，最后不但肿瘤在不断进展，肝功能也损伤变差，失去根治手术机会；有些医生给肝癌患者常规行PET-CT检查进行肝癌诊断，实际上没有必要，PET-CT在判断肿瘤负荷或全身转移等方面有优势，但是在肝癌的诊断敏感性和特异性方面要逊于动态增强CT或MRI。还有一些患者明明可以首选手术切除，最后却病急乱投医，盲目追求最新的质子刀、射波刀等高新技术，采用非首选的放疗、化疗或中医药治疗，效果不理想了，最后才辗转来到外科寻求手术，往往为时已晚。另外，还有少数医师出于利益的考虑，明知不能为患者提供合适的治疗，却误导患者拒绝转给其他专科接受适宜治疗；RobertJFlemma曾说过：“你能为患者做什么比你能在患者身上做什么极其重要的多”。作为医生，我们应当时刻自省：你是否在做正确的事。问题
7：我们知道手术切除是目前肝癌患者获得长期存活的唯一治疗手段，那么哪些患者适合外科治疗呢？答：外科切除虽然不是治疗肝癌的理想手段，但至今仍是肝癌患者首选的治疗。前面已经讲过早期肝癌的手术效果非常好，是唯一可能根治肝癌的手段。但是手术切除有严格的入选标准，真正具备手术切除条件的患者仅占10%，大部分患者诊断时已是中晚期，失去手术机会。外科手术切除要求：
①一般情况可耐受，PS评分2span=（至少日间一半以上时间不需要卧床）；
②肿瘤可完全切除（肝癌多发且散在分布或已侵入肝脏大血管或有远处转移）；
③残肝储备功能足够（患者肝硬化重，肝脏明显萎缩，或者已有大量腹水等）。三者缺一不可。最后我们当然还需要与患者或家属积极沟通，取得其理解同意才行。问题
8：肿瘤复发往往提示效果不好，复发了还可以再手术切除吗？答：我们知道肝脏具有非常强大的再生能力，即便是肝硬化患者，肝脏也有缓慢的修复和再生功能，所以肿瘤复发后如果病灶局限，解剖位置及肝功能许可，可以考虑再次手术切除，5年生存率仍然可以达到40％左右，我们把术后2年以上复发的患者称为远期复发或再发，他们接受再手术切除的效果会更好。但是真正能够具备再手术条件者仅占41-45%。大部分复发患者因为肿瘤多发、血管癌栓、远处转移或肝功能恶化等等原因无法再次接受手术治疗。问题
9：我们知道您不仅在肝癌的外科切除上具有很深的造诣，在肝移植领域也享有很高声誉，作为普通老百姓，很多人会问得了肝癌是否直接去换个肝，肝移植治疗肝癌效果是否更好？答：肝癌患者换肝以后不但去除了肿瘤病灶，同时也将容易滋生肝癌的病变肝脏一并去除了，与肝切除比较，理论上可以减少肝癌的复发，延长无瘤存活时间；但是实际上，癌症是一种全身疾病，如果不对肝癌患者进行严格挑选，即便是换肝，仍然会复发，远期存活仍然很差，所以不是所有患者都适合肝移植治疗，国际上有一个最严格的米兰标准，要求：肝癌单发小于5cm，或者多发但少于三个，且最大肿瘤直径小于3cm，没有血管侵犯和淋巴转移。按照这一标准，移植后一年存活率可以达到70％～80％，这比切除手术的效果要好。但是米兰标准过于严格，一些状况稍好的患者因达不到标准而失去移植的机会。后来美国提出了“加州标准”和“匹兹堡标准”，就是在米兰标准的基础上扩大了范围。国内的肝移植专家也先后提出了“复旦标准”，“杭州标准”，“成都标准”等。之前我所组织的一个会在三亚达成了“三亚共识”，目的就是通过标准的制定，使稀缺的供肝资源能在肝癌患者中的利益最大化。问题10：肝癌患者需要化疗吗？什么样的患者可以采用靶向治疗，效果如何？答：前面说过肝癌对于化疗不敏感，最近有研究将肠癌的化疗方案FOLFOX4用于晚期肝癌患者进行研究，发现与靶向药物索拉非尼比较，效果要差，所以无论是术后辅助化疗还是晚期肝癌的一线化疗，最新的国内外指南均不做推荐。我们知道索拉菲尼是第一个能够延长晚期HCC患者生存期的靶向治疗药物，2007年先是通过欧洲EMEA和美国FDA的认证，2009年正式进入中国，开始用于晚期肝癌的一线治疗，平均中位生存时间延长3月，但是需耗费15万。目前主要应用于：不能手术切除和远处转移的HCC（肝功能为ChildA或相对较好的B级）。问题1
1：很多患者都比较愿意相信和接受中医治疗，您对中医治疗肝癌怎么看？答：
①中医药有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段；
②中医治疗肝癌的早期实验和临床研究比较薄弱，目前缺乏高级别的循证医学证据支持；
③滥用中药、偏方可能导致肝损害，甚至肝衰竭，加速病情进展！！！问题1
2：肝癌的治疗方案如此复杂，作为这一领域的知名专家，您每年接诊肝癌患者数千例，并为其一一制定了规范、有效的个体化治疗方案。今天我们再谈肝癌的规范化治疗，对于年轻医师如何去把握规范化治疗，您有什么建议吗？答：首先，要非常熟悉最新的国内外指南，严格按照指南实践，做到规范化诊断
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