脑卒中是人类死亡的主要原因之一，在美国，每年约有70万人发生脑卒中，其中缺血性事件占80%【1】，而颅外颈动脉狭窄时缺血性脑卒中的最常见原因之一，约占25%，因此，如何预防和治疗颈动脉狭窄一直是研究和讨论的热点。
目前关于颈动脉狭窄的治疗，争论的焦点主要集中在颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)和颈动脉腔内支架成形术(carotid artery stenting，CAS)的选择。
尽管CEA一直被认为是颈动脉狭窄治疗的“金标准”，但对于一些合并高危危险因素的患者而言，CEA 治疗的风险极大。
随着血管内治疗技术及材料学技术的发展、进步，CAS使颈动脉狭窄的微创治疗得到快速发展，并有取代CEA的趋势。
目前，在美国颈动脉狭窄的CEA治疗仍然占有重要地位，每年采用CEA治疗病例数约为120,000左右【2,3】，其中无症状低危患者占53%，仍有25%的具有高危险因素的患者采用CEA而非CAS治疗(图1)。
从美国的医疗及保险制度可以看出：造成这种状况一方面与医生个人收入有关;而另一方面美国医疗保险及医疗救助服务中心(CMS)2006年规定只有症状性大于70%狭窄的高危患者或参加临床试验患者CAS治疗的费用才可进行赔付【2-4】(图3)，这就大大限制了CAS治疗的应用(图2)，因此，美国每年采用CAS治疗的患者仅为7,000-10,000左右【3】。
在欧洲，尚未发现官方报道CEA及CAS治疗的具体数据，但从单中心及多中心的研究表明采用CAS治疗颈动脉狭窄的病例正逐年上升。
意大利颈动脉支架研究小组(ICCS)与意大利中风预防和宣传教育委员会(SPREAD)达成共识【5】：在共识中充分肯定CAS治疗的作用，并指出每个大型医疗机构均应把CEA和CAS同时作为颈动脉狭窄标准的治疗方法，对于症状性狭窄率超过50%或非症状性狭窄率≥60%的患者均可采用CEA或CAS治疗，具体治疗方法的选择应由神经内科、血管外科、神经放射科、介入科及血管内科组成的专家小组来决定，从根本上改变了颈动脉狭窄首选CEA治疗及CAS只能治疗CEA高危患者的观点。
Simonetti等【6】报道了1003例颈动脉狭窄患者采用CAS治疗，经长期随访8年后发现：技术成功率为99.6%，治疗后30天的TIA/卒中/死亡率为2.16%(其中死亡率为0.18%;严重卒中率0.45%;TIA发生率为1.53%);8年随访后39例(3.57%)出现再狭窄，仅有5例出现症状且狭窄率超过80%需要再次介入治疗，因此其认为较CEA治疗颈动脉狭窄的结果，CAS是一种安全、有效的治疗方法;Setacci等回顾性研究了CAS(1035例)及CEA(1589例)治疗颈动脉狭窄的短期及中期临床疗效。
结果表明治疗后30天、1年和3年的卒中及死亡率分别为1.54%, 2.86%, 7.43%(CAS组)及2.07%, 3.55%,6.95%(CEA组)，因此其认为CAS和CEA的疗效相似，对于低危CEA患者也是一种有效的治疗方法【7】。
德国血管外科和放射科协会前瞻性研究了38个医疗中心CAS治疗的3267例颈动脉狭窄的患者，经过48个月的随访结果表明：支架的技术成功率为98%，18例(0.6%)死亡，38例(1.2%)患者出现严重的卒中并发症，TIA发生率为1.3%【8】。
牛津大学的Rothwell综合分析了当今CEA和CAS的现状，并引用了欧洲CEA治疗的结果，指出随访时间越长，CEA治疗后出现卒中的几率越高，因此其认为当前的问题并不是CEA是否优于CAS，而是针对某个病人适合哪种治疗，应实行个体化医疗【9】。
随着血管内治疗材料技术的发展，CAS使颈动脉狭窄的微创治疗得到快速发展，采用CAS治疗的患者数量逐渐增加。
1998年，全球注册采用CAS治疗的人数仅为2,048例，到2003年这一数目逐渐增至为11,243例【10,11】。
不仅如此，相对于成熟的CEA技术，CAS通过多个临床对照试验技术也得到了极大发展，SAPPHIRE【12】、EVA-3S【13】、SPACE【14】及CREST【15】研究的不良事件发生率分别为11.9%、9.6%、6.92%及4.1%，说明CAS治疗颈动脉狭窄的应用技术逐渐成熟，疗效更显著。
参考文献：
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3. Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr et al. ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting. Vasc Med. 2007;
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4. Roffi M, Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery stenting vs. endarterectomy. Eur Heart J. 2009; 30(22):2693-704.
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6. Simonetti G, Gandini R, Versaci F et al. Carotid artery stenting: findings based on 8 years' experience. Radiol Med. 2009;
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7. Setacci C, Chisci E, de Donato G et al. Carotid artery stenting in a single center: are six years of experience enough to achieve the standard of care?
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11. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;
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12. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;
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15. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol. 2008;
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（实习编辑：柯宗兴）
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