中国妇产科学的现状与发展作者单位:100730北京,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院通讯作者:郎景和,E-mail:langjh@hotmail.com时代已经进入21世纪,中国面临的医学问题主要有人口的增长与结构变化,计算机应用与信息传达,遗传学及相应研究的应用,卫生保健系统或体制的改革等。这都将为中国妇产科学发展及妇产科工作者拓展创新提出新的任务。随着人口老龄化,肿瘤的发生率会上升,特别是肺癌、宫颈癌、乳腺癌和子宫内膜癌。感染性疾病会成为新的疾病峰谱。一些传统的妇科问题,如盆底功能障碍、子宫内膜异位症(EMs)等的发病与诊治有了新的观念和对策。生殖健康作为一个较为泛化的概念,其内容却更为广阔和深入,为产科、生殖内分泌及辅助生殖技术等领域提供了新的挑战与契机。提高产科质量与重视产前诊断降低妊娠妇女、新生儿的死亡率是产科质量的基本指标,是产科保健的主要内容,近年工作确有成效。现代产科将母子(胎儿)统一考虑,一方面推崇“母亲安全运动”,加强产前检查、围产保健;一方面强调胎儿医学的研究与发展,推行遗传咨询和产前诊断,预防、发现并处理遗传或先天性缺陷和异常,这对优生优育极其重要。现今已经推行了强有力的措施,如建立中国产前诊断联合协作组织,妊娠前及妊娠期补碘,对中国大陆妊娠中期胎儿染色体异常母血清学筛查及体质量修正公式的建立和应用,大组唐氏综合征筛查和前瞻性研究,以妊娠期母血生化筛查[甲胎蛋白(AFP)、游离β人绒毛膜促性腺激素(freeβ-hCG)、游离雌三醇(uE3)]减少唐氏综合征活产儿出生等。但产前诊断涵盖的问题很多,而能解决的问题尚少,正所谓“高科技性”、“高不确定性”和“高风险性”。产前诊断的数量和质量以及处理涉及到试验技术,也关乎伦理、社会诸方面,值得重视与发展。剖宫产率扶摇直上,由1991年的18.1%上升到2000年的34.7%,且有不可扼制之势,个别医院已经达到60%～70%。因剖宫产引起的问题将日益暴露,如剖宫产疤痕部位的异位妊娠发生率明显上升,应引起足够的重视并予以控制。产时的镇痛应对母儿均安全、可靠,应正确地掌握方法、药物与剂量。近年关于妊娠期糖尿病(GDM)的筛查和研究卓有成效,应重视妊娠期母亲肥胖、高血糖、脂肪代谢异常,减少其引发的母儿并发症。影响产科结局的重要因素还有流产,特别是反复流产、早产以及妊娠期高血压疾病等,其中的免疫学机制受到重视与研究,但涉及分娩动因可能相当复杂并且有多元因素。妇科学的拓展及深入女性生殖道感染已呈现发病率增加、多样性及感染疾病谱变化的新局面,不仅是细菌、真菌、原虫和病毒,还有衣原体和梅毒螺旋体,引起重视的有乙型肝炎病毒(HBV)、人乳头状瘤病毒(HPV)、巨细胞病毒(CMV)和人免疫缺陷病毒(HIV)感染。并非所有的生殖道感染(reproductivetractinfections,RTI)均由性途径传播,也不是所有的性传播感染(sexuallytransmittedinfections,STI)都属于生殖道感染。STI强调疾病的传播途径;而RTI侧重感染发生的部位,但应该强调STI在RTI中的突出地位。要特别重视感染的高危因素,确定高危人群,筛查无症状的感染者,有效诊断及治疗性传播疾病(sexuallytransmitteddiseases,STD),对STD患者(包括性伴侣)进行评估、治疗及教育,改变其不良性行为及推行防范措施。目前全世界女性HIV感染者占总数的40%,HIV感染严重危害妇女、妊娠妇女及新生儿的健康和生命,应加强宣教与预防。女性盆底功能障碍性疾病主要是盆腔器官脱垂(POP)和压力性尿失禁(SUI),是影响中老年妇女健康和生活质量的严重问题,虽然两者都是临床常见疾病,却有新理念和新技术的发展。如盆底整体理论和“三个水平”的支持结构理论的研究,为完成微创手术有效治疗,达到从解剖结构恢复至功能恢复,创立“3R”手术方式[修复(repare)、维护(retain)和替代(replacement)]奠定了基础。近期又提出了包括生物补片、干细胞移植及组织工程在内的再生医学(regenerationmedicine)称为第4个“R”,这将明显地提高手术疗效,促进盆底结构重建。建立妇科泌尿学亚学科,甚至可以称之为女性盆底学(femalepelvisology),该专业方兴未艾,会有广泛的发展前景。可以认为,EMs是一种真正意义上的“现代病”和未来的多发病。其发病机制不清,经多年研究仍有诸多迷惑;其病变广泛,形态多样,极具转移、侵袭和复发性,成为难治之症。作为经血逆流种植的Sampson理论受到质疑,在位内膜的生物学特质和基因差异对发病的作用引起重视,尚需要科学诠释、动物模型建立和临床循证。EMs的筛查仍然是个难题。现已基本形成了EMs的临床诊治指南,主要是针对疼痛、包块和不育的手术(主要是腹腔镜)、药物及辅助生殖技术等的治疗对策,推广有益于促进临床研究和提高治疗效果。有关中国妇科学的发展值得提出的还有下述内容。
第一、妇科内镜。妇科内镜手术在内镜外科中是发展较早和发展较快的,现已在妇科疾病诊断与治疗中广泛应用,将成为新世纪妇科医生的必备技能。其与开腹手术和经阴道手术相辅相成,取长补短,比翼齐飞,不可能此代替彼,不能也不应要求以某种方式解决所有问题。掌握适应证,避免并发症始终是外科的基本原则和要求。
第二、青少年妇科学。应该形成新的亚专业,包括对青少年性发育异常、感染、创伤、功能障碍、肿瘤的研究以及精神心理、性问题(性教育、性罪错及其遭遇性侵犯之后果的处理等)的探讨,青少年妇科学有其特殊性和重要性,应引起重视。
第三、外阴阴道疾病。总体而论,一般妇科医生对此不够谙熟。但这组疾病涉及皮肤病学、病理学、治疗学等诸多问题,需要有志者钻研。并在此研究的基础上,结合对子宫颈病变、妇科炎症等疾病的诊治,形成门诊妇科学(officegynecology)和一批这方面的专业队伍。妇科肿瘤诊治的新策略未来的妇科肿瘤临床诊治策略可以用“四化”概括,即微创化、人性化、个体化和多元化。微创化不仅指通过内镜操作或经阴道手术,微创是一种观念、一个原则。如外阴癌的手术已经从广泛的阴阜、双腹股沟及全外阴切除转为“三切口”或根据病灶大小、侧别等采用适宜的手术及浅部腹股沟淋巴结切除。而人性化及个体化考虑则是因人(年龄、婚育、意愿等)、因病(临床期别、组织学类型、细胞分化等)而异。在规范原则的基础上区别对待,并注意保护或保留其生理与生育功能,如对子宫颈癌Ia2及Ib1期者施行保留子宫的根治性子宫颈切除术(radicaltrachelectomy)。多元化则是指将手术、化疗、放疗及生物治疗诸多方法结合起来,争取更好的治疗结局,如术前的先期化疗及放化疗应用等。在未来一个相当长的时间里,我们仍不无遗憾地说:“对于晚期癌瘤患者还没有找到既安全有效,又能提高生活质量的良好治疗方法。”因此,判定治疗结果的重要内容将是患者的生活质量,而不仅仅是生存率。普查普治,早诊早治仍是妇癌防治的基本策略。子宫颈癌是可以预防、治疗、治愈甚至消灭的。已知HPV感染是唯一明确的致癌病毒和子宫颈癌发生的基本条件。现行的子宫颈病变,子宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的细胞学、阴道镜、组织学“三阶梯”诊断是规范的程序,应予推广实施。HPV检测在对患者筛查、分流和随诊中的作用日趋突出。此间将逐步达到细胞学之液基化、分类的TBS(巴塞斯特系统)化和诊治的规范化,避免紊乱及过度治疗。关于子宫颈癌的筛查,大规模的流行病学调查已经启动,成效将值得期待。HPV疫苗问世是医学史上的重要事件,2006—2016年被认为是HPV疫苗的时代,HPV疫苗的意义在于人类抗击癌瘤的重大胜利。当然疫苗(当前主要是预防性疫苗)的应用还有诸多问题,特别是要经历覆盖亚型及使用时间的考验。子宫内膜癌的筛查亦有望突破,唯卵巢癌尚须研究与开发更特异的肿瘤标志物。《妇科常见恶性肿瘤诊治规范》1999年开始施行,2006年进行了修改,应积极推广。计划生育是国策,生殖健康是目标对人类生殖的研究日趋深化,直至克隆技术的引入。所以,人类生殖的发展遇到的将主要不是技术问题,而是伦理和社会问题。生殖的干预,包括生殖的阻碍(各种避孕、节育措施)及生殖的促进(各种辅助生殖技术)同样重要,也同样具有人口、社会、伦理等问题。因此,医生的责任也绝不仅仅是学术研究与技术改进,亦将为国家与政府之政策提供咨询和建议。中国是施行计划生育工作最好的国家,计划生育,控制人口数量,提高人口质量仍然是基本国策。当前,有关流产方面的问题很严峻,实施各种方式流产者数量大、年纪轻,重复流产情况较严重,应重视流产后关怀教育(PACE),特别是流产后避孕问题。紧急避孕的深入研究,包括对子代的影响。米非司酮在早期流产、中期引产以及其他妇科疾病(子宫肌瘤、EMs及滋养细胞疾病等)的研究亦有新的进展。生殖健康是个泛化的提法,但却是女性生殖及健康的总体目标。中华医学会妇产科分会设有妇科内分泌专业组,2006年又成立了中国生殖医学分会,表明这一学科的发展。该学组对常见的内分泌问题进行深入的讨论,达成了共识,形成了指南,如功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征(PCOS)、性发育异常分类标准等。近年更重视绝经相关问题,激素替代疗法(HRT)曾因妇女健康启动(WHI)的报告引起轩然大波,现已逐渐平复。中国学者提出了自己的认识和评价。在中国占总人口11%的40～59岁妇女中,50%以上有不同程度的绝经相关问题,在医生指导下进行HRT是必要的、有益的,可以说利大于弊,但对子宫内膜癌和乳腺癌的发生危险仍需注意。1988年,中国的首例试管婴儿诞生,1992年胞浆内单精子注射(ICSI)获得成功。国家卫生部2001年颁发文件,提出实施资质认定、考核检查,胚胎移植数量限定以及注重质量的措施,包括冷冻技术,促排卵技术及黄体支持技术,目的是提高妊娠率,提高优质胚胎率。辅助生殖技术
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