小儿甲基丙二酸血症（infantile methylmalonic acidemia）是先天有机酸代谢异常中最常见的一种疾病。本病主要由于甲基丙二酰辅酶A变位酶（MCM）缺乏或辅酶钴铵素（Cbl，即维生素B12）缺乏所致。患儿因所患类型不同，病情严重程度不同，临床表现可有较大差异。小儿甲基丙二酸血症的治疗包括急性期治疗、一般治疗、药物治疗和手术治疗等。本病的预后由疾病的基因类型、发病早晚、治疗规范及依从性等因素共同决定。
infantile methylmalonic acidemia
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本病为遗传性疾病，遗传方式主要为常染色体隐性遗传，少数为X染色体隐性遗传
小儿科、新生儿科、急诊科
全身
嗜睡、反应较差、反复呕吐、呼吸急促、惊厥、面色苍白、喂养困难、发育落后
主要由于甲基丙二酰辅酶A变位酶缺乏或辅酶钴铵素缺乏所致
血常规、血生化、尿酮体测定、气相色谱质谱、酶学分析、CT、MRI、脑电图、基因检测
早期诊断和治疗可降低本病的死亡率，减少神经系统后遗症，因此本病患儿应及早到院诊治。
1、按基因类型分类 小儿甲基丙二酸血症根据基因缺陷的类型，分为MCM缺陷及钴铵素代谢障碍两大类。其中，MCM缺陷的致病基因为Mut，被称为Mut型；钴铵素代谢障碍包括6个类型，分别为cblA、cblB、cblC、cblD、cblF、cblH。Mut、cblA、cblB、cblH型患儿只出现甲基丙二酸血症，因此被称为单纯型甲基丙二酸血症；而cblC、cblD、cblF型患儿既出现甲基丙二酸血症，也会同时出现同型半胱氨酸血症，被称为合并型甲基丙二酸血症（cblC约占95%）。在我国，以合并型（60%~80%）最为常见。 2、按治疗效果分类 根据对维生素B12的治疗效果，本病又可以分为维生素B12有效型和维生素B12无效型。一般来讲，大多数单纯型对维生素B12治疗无效；而大多数合并型对维生素B12治疗有效。 3、按起病年龄分类 本病可根据患儿的起病年龄，分为早发型（1岁前起病）和晚发型（1岁后起病）。 4、特殊类型 近年来，随着串联质谱在新生儿疾病中的筛查及推广，一些发育良好、无症状的患儿被诊断为小儿甲基丙二酸血症，被称为良性小儿甲基丙二酸血症。本病的单纯型和合并型均可出现这一特殊类型。
本病在美国的患病率约为1.3/10万；我国上海新华医院筛查80万例新生儿，显示小儿甲基丙二酸血症在我国的患病率约为3/10万。
好发于具有家族史的新生儿或婴儿。
小儿甲基丙二酸血症的病因，主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶自身缺陷或辅酶钴铵素代谢缺陷，从而导致甲基丙二酸、3-羟基丙酸及甲基枸橼酸等代谢物异常蓄积，最终引起本病。
1、单纯型小儿甲基丙二酸血症 以Mut基因突变最为多见，可导致Mut活性完全（Mut0型）或部分丧失（Mut-型），目前已Mut基因突变类型超过250多种。cblA、cblB型也可引起单纯型小儿甲基丙二酸血症，致病基因分别为MMAA、MMAB；而cblH型的致病基因尚未明确。另外，最近发现MCEE、SUCLG1及SUCLG2基因突变，也可导致本类型发病。 2、合并型小儿甲基丙二酸血症 以cblC型最为多见，致病基因为MMACHC。cblD、cblF型也可引起合并型小儿甲基丙二酸血症，致病基因分别为MMADHC及LMBRD1。另外，最近发现HCFC1及ABCD4基因突变，也可导致本类型发病。
除良性患儿无明显症状之外，其他类型的患儿会出现各系统的症状表现，由于本病的症状不具有特异性，因此常常导致患儿入院初步诊断为其他疾病。最常见的症状包括嗜睡、反应较差、反复呕吐、呼吸急促、惊厥、面色苍白、喂养困难、发育落后等，并且上述症状均可能成为患儿的首发症状。另外，早发型患儿多在1岁之内起病，以Mut0型起病最早，常在出生后一周内出现症状，以神经系统症状最为严重，如惊厥、运动功能障碍、手足徐动等；迟发型患儿多在4~14岁出现症状，多表现为急性神经系统症状，如认知能力下降、意识模糊、智力落后等。
小儿甲基丙二酸血症可并发惊厥、舞蹈手足徐动症、生长发育落后、肝功能异常、肾小管酸中毒、间质性肾炎、高尿酸血症、巨幼细胞性贫血、皮肤念珠菌感染、口炎、舌炎、肥厚性心肌病、胰腺炎、视神经萎缩、骨质疏松等。
1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。 2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。 3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。 4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。
1、孩子现在有什么症状？ 2、什么时候出现这些症状的？ 3、孩子经常睡觉吗？一天能睡多长时间？ 4、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？ 5、孩子做过哪些检查？检查结果如何？ 6、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样? 7、家族中有类似症状的人吗？
1、孩子为什么会得这个病呢？ 2、是遗传病吗？ 3、孩子需要做什么检查？ 4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？ 5、您有推荐的治疗方法吗？ 6、会有后遗症吗？ 7、平时生活中需要注意什么？ 8、孩子需要复查吗？多久一次？
当患儿出现嗜睡、反应较差、反复呕吐、呼吸急促、惊厥、面色苍白、喂养困难、发育落后等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行血常规、血生化、尿酮体测定、气相色谱质谱、酶学分析、CT、MRI、脑电图、基因检测等检查。
1、血常规 本病患儿因有机酸蓄积，可造成骨髓抑制，部分患儿血常规表现为全血细胞减少，对诊断具有提示作用。 2、血生化 （1）合并型患儿，可出现血tHcy增高，有助于本病的分型。 （2）本病还可导致患儿出现肝肾功能受损，电解质紊乱，以及血氨、乳酸、酮体、尿酸升高等，但并不具有特异性。 3、尿酮体测定 本病患儿可出现尿酮体阳性，有助于诊断。 4、气相色谱质谱 可以检测患儿血、尿、脑脊液中有机酸和串联质谱，检测血丙酰肉碱（C3）是确诊本病的首选方法。另外，尿中甲基丙二酸、甲基枸橼酸、3-羟基丙酸显著升高，以及C3/C2（乙酰肉碱）比值升高，也应怀疑本病的可能。 5、酶学分析 可通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞的酶活性检测，确定本病的酶缺陷类型。 6、基因检测 是本病分型最可靠的依据，通过对患儿进行基因突变检测，可以明确分型。
本病患儿CT、MRI检查常表现为对称性基底节损害，以苍白球损害为主。本病不同类型还可出现不同的影像学表现。 1、合并型以幕上白质病变、脑积水的影像学表现为主。 2、早发型以不同程度的大小脑脑沟的加深、脑积水、髓鞘化发育迟缓、皮质的萎缩以及基底节区的对称性异常信号为主要影像学表现。 3、晚发型MMA还可表现为以脑、脊髓多灶性脱髓鞘为主要病理改变特点的脊髓萎缩等异常影像。
脑电图：本病患儿发生惊厥时，脑电图主要表现为高峰节律紊乱、慢波背景伴痫样放电，可以协助诊断。
医生根据患儿出现嗜睡、反应较差、反复呕吐、呼吸急促、惊厥、面色苍白、喂养困难、发育落后等症状，结合血常规、血生化、尿酮体测定、气相色谱质谱、酶学分析、CT、MRI、脑电图、基因检测等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患儿是否存在丙酸血症等疾病。
丙酸血症：是由于丙酰CoA酶羧化酶活性缺乏，导致体内丙酸及其代谢产物异常蓄积所致。临床表现与本病类似，且缺乏特异性。并且血生化也可出现C3及C3/C2升高，较难区分。因此，两者的鉴别主要依据尿有机酸分析，丙酸血症患儿尿甲基丙二酸正常，而本病患儿明显升高。
小儿甲基丙二酸血症的治疗原则是减少甲基丙二酸及其旁路代谢产物的生成和加速清除。治疗方式包括急性期治疗、一般治疗、药物治疗和手术治疗等。
1、由于患儿在急性期容易出现反复呕吐、脱水，可导致严重的酸中毒、水电解质紊乱，因此应及时止吐、补液，纠正酸碱及水电解质紊乱。 2、血氨升高，可使用精氨酸、苯乙酸钠等降低血氨，必要时可采取透析来降低血氨浓度，预防脑水肿的发生。 3、保证患儿的高热量供给，以减少机体蛋白分解。
饮食治疗：适用于维生素B12无效型和部分有效的单纯型患儿，这些患儿应严格限制天然蛋白质和补品的摄入，需进食特殊配方的营养粉（去除异亮氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、脯氨酸等）。大部分合并型患儿不需要严格限制天然蛋白质的摄入。
1、维生素B12 适用于维生素B12有效型的长期维持治疗，每周肌内注射羟钴铵或氰钴铵。 2、左旋肉碱 可以口服或静脉滴注，能够促进甲基丙二酸和丙酰肉碱的排泄，增加机体对天然蛋白质的耐受性。 3、甜菜碱、叶酸 适用于合并型患儿，可以改善患儿贫血，将C3和甲基丙二酸浓度控制在适当的水平。
羟钴铵、氰钴铵、左旋肉碱、甜菜碱、叶酸
1、肝移植 适用于维生素B12治疗无效型，以及饮食治疗效果较差的患儿，可以代替受损的肝脏提高酶的活性，缓解患儿的病情，挽救生命。 2、肾移植或肝肾联合移植 本病患儿合并严重的肾功能不全时，可行肾移植或肝肾联合移植，可以缓解症状，改善患儿的运动、语言发育状况。
康复治疗：本病患儿处于稳定期时，常出现运动功能、视听觉、平衡障碍、协调能力异常等，因此合理的康复训练（如常规康复、下肢机器人康复训练、颅磁反复刺激联合治疗等），可以帮助患儿增强运动能力，提高生活质量。
小儿甲基丙二酸血症的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。
小儿甲基丙二酸血症的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。
本病的预后由疾病的基因类型、发病早晚、治疗规范及依从性等因素共同决定。发病早的患儿，病情重，预后差；发病晚及部分良性患儿，经积极诊治，生长发育可基本正常，预后较好。
1、本病可导致患儿出现嗜睡、反应较差、反复呕吐、呼吸急促、惊厥、面色苍白、喂养困难等，严重影响患儿的生活质量。 2、本病为遗传性疾病，有可能遗传给下一代。 3、本病可并发惊厥、肝功能异常、肾小管酸中毒、间质性肾炎、高尿酸血症、巨幼细胞性贫血、皮肤念珠菌感染、肥厚性心肌病、胰腺炎等，增加治疗难度，威胁患儿生命健康。
本病一般无法自愈，需及时就医。
本病为遗传性疾病，基因治疗仍处于探索阶段，尚无法完全治愈。起病晚，维生素B12治疗有效者，可使患儿生长发育基本正常；病情较重，且维生素B12治疗无效者，很难被治愈。
部分患儿会遗留不同程度的神经系统损伤。
患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，促进患儿正常生长发育。此外，还应定期带患儿复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。
1、心理特点 本病可导致患儿出现嗜睡、呼吸急促、惊厥、喂养困难等症状，严重影响患儿的生活质量，还可并发肾小管酸中毒、间质性肾炎等，不仅增加治疗难度，还可能威胁患儿的生命健康，患儿可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。 2、护理措施 家长应多关心、支持患儿，鼓励患儿将自己的苦闷说出来，多带患儿参加集体活动，增强患儿的自信心，使其鼓起勇气，正视疾病，主动配合医生治疗。
患儿家长应遵医嘱督促患儿服药，若患儿需要服用其他药物时，特别是丙戊酸、大环内酯类药物，应及时咨询医生，避免自行为患儿用药，影响治疗效果。
1、家长应为患儿提供干净舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。 2、养成规律作息的习惯，保证充足的睡眠。 3、家长应注意安抚患儿，避免患儿哭闹加重病情。 4、注意卫生，家长勤帮助患儿洗手、洗澡。 5、家长应在专业人士的指导下帮助认知能力下降、智力落后的患儿进行功能及生活的训练，提高患儿的生活能力。 6、家长应随天气变化为患儿添减衣物，防止患儿感冒。
家长应遵医嘱按时带患儿复查。
在积极配合治疗的同时，应适当进行饮食护理。
1、对于婴幼儿患者应进行母乳喂养。 2、家长可为患儿准备清淡、易消化的低蛋白饮食，注意食物种类多样化。 3、应保证热量的供给，为患儿准备富含淀粉、碳水化合物的食物。 4、患儿应适量多吃新鲜的蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。 5、患儿应适量饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。 6、规律进食，可少量多餐。
1、限制天然蛋白质的摄入。 2、患儿应尽量避免食用辛辣刺激性食物。
以下措施可以降低本病的发生风险： 1、有家族史的人群可进行遗传咨询。 2、妊娠期女性应坚持孕检。
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