近日，河南省中医院郑州西区医院规定“要求医院职工每人找五个人住院看病，否则就要扣200元工资”的事件爆了。针对此事，河南省中医医院回应称，涉事医院为其医联体合作单位，让职工拉人一事属实，已责成尽快改善。郑州市卫健委宣传人员也表示他们已经注意到网上的报道，正组织相关部门进行调查。
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医院为医护人员“拉人住院”设立指标，不够要罚，超额有奖，这看起来算是一个新鲜事，但其背后暴露的问题却不新鲜。一是医院追求经济效益，把公益性放在了次要的位置，自然病人越多越好，民营医院尤甚；二是医疗机构对医护人员的考核不合理，这边暴露的是“拉人指标”，而不少的公立医院则是出现医院给医生下达的“检查、用药指标”等等。
既然医院医生都有这样那样的“指标”，那作为基层医疗机构的医务人员、身份“公”“私”不明的基层医生（主要指乡村医生）又有哪些上级“指标”呢？
1公卫指标
基本公共卫生服务工作（简称公卫）是当前基层医生最主要的工作。因为大部分的基层乡村医生没有编制，不属于体制内工作人员，公卫的报酬是政府以公卫补助的方式来发放的。因为公卫占据了基层医生大部分的工作时间，公卫补助就成了很大一部分基层医生的主要收入来源。
有工作，自然有考核，这无可厚非。公卫14项，每一项都有一个“指标”，但这14项的公卫补助水平的参考标准是不同的，有高有低，这也直接影响了基层医生的收入。这里就以广东省龙门县官方发布的《龙门县国家基本公共卫生服务项目补助参考标准(2018 年)》来了解一下公卫补助标准。
来源：龙门县卫健局网站
每一项都有标准，这里只是截取了其中几项的截图，举个例子。可以说，基层医生的公卫补助并不是这么好拿的，它的每一分钱都有一项具体的“指标”相对应。当然不能说这个指标就是错误的，相对来说，有了这白纸黑字的标准，才更加显得公开透明。但这只是一个补助标准，能拿多少钱，还得配合服务的规范，按规范要求完成各项工作指标，完成多少拿多少，这里面出现的问题就大了。
2017年，原国家卫计委发布了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，重新厘定公卫任务十二项（现为十四项），精简了部分指标，在考核上强调不再以各种指标考核村医，减少了村医的工作量。但实际上，各地的公卫服务项目及标准其实是由本省卫计委具体制定，省与省之间，甚至市与市之间、县与县之间都可能存在差异。
这种差异，人为地造成各地为了创先进、争头筹、搞政绩，朝令夕改，“创造出”各种“模板”，随意要求各村公卫人员对村民的资料进行矫正。譬如慢病管理任务中，对糖尿病患者的随访要求控制主食量，初始限定标准，是男患者每日300克，女患者每日250克；到了下半年，又改了新的标准，男患者每日250克，女患者每日200克。上级要求重新从本年初都按新标准改正，作为公卫考核计分项目。
这样的例子有很多，这里也是点到为止，明白就好。
2家庭签约指标
2017年以来，无论是国家还是地方，都数次提到“鼓励家庭医生签约服务人员多劳多得、优劳优酬，将签约人群服务利用情况以及服务数量、质量和群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，实行动态绩效管理。”
2018年国家卫健委公布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，《通知》提到，基层医疗卫生机构要建立完善机构内部管理考核工作机制，借助信息化手段，提高数据采集、分析、利用的真实性和准确性。考核结果要与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，坚持多劳多得、优绩优酬。
可以说，不管是2017年，还是2018年，家庭医生签约服务都讲究多劳多得，考核结果与绩效挂钩。这个标准没问题，这是任何一种职业的通用准则，能者多劳，多劳多得，这是体现公正与公平。然而正是这“最公平”的原则标准，在基层实践起来却是有很大的困难，让很多的基层医生感觉到了不公平。尽管家庭医生签约服务覆盖面越来越广，但在实际工作中签约工作人手不够，农村人口流动性大，年轻劳动力经常不在户籍所在地等等，都造成了基层医生“签而不约”的现状。虽然在2018年的《通知》里已经不再要求“签约率”，注重工作质量，但要在考核中细化出来，这个钱怎么算，数量少了，是不是钱也就少了，这又是一些新问题。
3基药指标
说到国家基本药物制度，国家的出发点的初衷是好的，但是实践中却没有取得意想中的效果，特别在基层，受制度的制约，可用的药品少了，有些地区的基层医生甚至到了无药可用的地步。这个不敢说完全归结于基药制度，但也可以肯定与此有关，与基药在基层医疗机构的配备比例相关。
从最新的各地基药配备比例要求来看，三级医院占比在30%左右，二级医疗机构在40%-50%，基层医疗机构占比普遍在60%以上。其中，辽宁基层医疗机构应达到80%以上、上海85%、安徽70%、广东60%、四川65%、陕西70%......
对于基药配备比例要求，国家自然是有补偿的，在《国家财政部、国家卫生健康委关于下达2019年基本药物制度补助资金预算的通知》里提到：1、实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构占比为100%的，全额拨付补助资金；2、实施零差率销售基本药物的村卫生室占比达到100%的，全额拨付补助资金。实施零差率销售基本药物的村卫生室占比低于100%的，按照实际覆盖比例核减补助资金。
按照国家政策使用基药，领取基药补助，这是好事。但这么好的事，却还是遭到广大基层医生的非议。针对这一问题，笔者也曾整理过一篇文章《基药，基层医生的一味苦药》来表述自己的个人看法。可以说，基药制度虽然方向和出发点是好的，但是其“指标”要求，对基层医生来说却是一道枷锁，基层常常出现无药可用的窘境，被村民抱怨。
4结语
综上而言，与基层乡村医生收入最为紧密的几项主要工作，都与“指标”密切相关，一旦在工作中达不到“指标”或超越了“指标”，都会扣钱。而正是在这一道道“指标”，也使得基层医疗中产生了不少的腐败问题。2018年底，信阳市横川县政府网发布了《中共潢川县卫生和计划生育委员会党组关于落实县委巡察整改情况的通报》，通报明确表示：巡察期间发现21个乡镇卫生院结余一般诊疗费583万余元、公共卫生经费1652万余元、基药872万余元、老年村医补助281万余元，涉嫌截留、滞留专项资金3388万余元。
“指标”是一把双刃剑，用好了是一种激励和动力，但用不好则是害人害己。笔者希望管理者在利用权力的时候，衡量好“指标”这一量化参数，不偏不倚，严守“为人民服务”的初心和本心，加强基层医疗队伍建设，守住基层医疗的网底。
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